监管要求报送特药类、与第三方合作等健康险产品 镁信、思派、圆心科技被点名

摘要： 　　11月28日，界面新闻从业内获悉，国家金融监督管理总局北京监管局近日向部分保险机构下发关于提供有关产品情况的通知，剑指特药产品与第三方合作健康险。　　具体来看，北京监管局要求...

　　11月28日，界面新闻从业内获悉，国家金融监督管理总局北京监管局近日向部分保险机构下发关于提供有关产品情况的通知，剑指特药产品与第三方合作健康险。

　　具体来看，北京监管局要求报送的产品包括四类：一是用于白血病、肝癌、肺癌、大肠癌等癌症治疗的特药、靶向药类健康险产品：二是因糖尿病、风湿性关节炎、银屑病等单一病因导致的特定药品和耗材费用保险；三是保险责任包含口腔种植、口腔清洁、拔牙、根管治疗等齿科类健康险产品；四是与镁信健康、思派健康、圆心科技等第三方合作的健康险产品。

　　上述几类业务在业内又被称为“通道业务”。有业内人士向界面新闻表示，在这种通道业务中，保险公司收取一定的管理费，主要是服务于药企，便于药企覆盖在医保和公立医院体系外的一些费用。

　　这类型业务的共同点在于没有等候期、不涉及既往症申报，是纯粹的逆向选择。这类型业务与HMO（健康维护组织）模式的保险产品类似，是管理型医疗保险的一种，以美国联合健康集团的健康险和健康管理业务为代表。

　　据了解，HMO模式可以平衡商业保险公司控费诉求、医疗机构盈利诉求以及患者优质低价服务诉求。

　　但HMO在中国的落地仍存在水土不服的问题。2022年，监管部门叫停了一种承保确诊疾病药品费用的短期健康险。

　　通报指出，部分保险公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作过程中，用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生后期药品治疗费用。并在实际业务承保中，公司通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短，且公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。

　　在上述业务中，保险公司通过与有关机构合作，使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，使保险或然成为必然，主要存在以下问题和风险：一是保险公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理，且无法通过重大风险测试。二是保险公司风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。 

　　在类似的保险产品尝试中，保险从对可承保的风险的管理手段变成了其他医疗业务的通道，且因无法掌握风险而出现了承保亏损，背离了“保险姓保”的初衷。

　　除了监管提到了几类业务，近期还出现了将购药折扣卡包装成保险产品的“创新业务”。

　　有中型险企健康险负责人向界面新闻表示，这种业务同样背离了保险原理。“这实际是保司将一部分保费给TPA（第三方管理者）用于支付客户购药，另一部分是保司的利润和渠道等费用。这个产品的赔付率基本是固定的，而且买药在任何人身上都会发生。和保险原理不符。”

　　她进一步称：“现在保司都想在创新业务上发力，TPA公司就借着自己的医药，甚至主导保司按自己逻辑去设计产品，产品味道也就变了。”